以下の品物を東京堂モデルカンパニーに売却することに同意いたします。

持ち込み人　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年齢　　　　才

（本人）

親　権　者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

            住　所　　〒　　　　−

　　　　　　電話番号　　　　　　（　　　　　　　　　）

ご注意　必ず、親権者様ご自身でご記入いただきますようお願いいたします。